ГлавнаяНовостиРак кожи: признаки, лечение и профилактика заболевания

Рак кожи: признаки, лечение и профилактика заболевания

19 апреля
Автор: Doctime

Рак кожи — это совокупность злокачественных опухолей, которые располагаются на кожных покровах. Ежегодно специалисты отмечают тенденцию к росту заболеваемости раком кожи на 4-5%. На долю кожной онкологии приходится до 10-15% случаев среди общего количества злокачественных опухолей. В большинстве случаев рак кожи локализуется на открытых участках тела, что связано с систематическим воздействием на эти области неблагоприятных факторов внешней среды. В клетках эпидермиса происходят мутации, в результате которых они начинают бесконтрольно делиться и формируют морфологически определяемую опухоль кожи. 
 

Причины возникновения рака кожи 

 
В большинстве случаев причиной кожной онкологии является сочетание нескольких из следующих факторов: 
 

  • Чрезмерное ультрафиолетовое облучение — регулярное и длительное пребывание на солнце при посещении пляжей, работе на открытой местности, воздействие ультрафиолета в соляриях. 
  • Светлая кожа — чем светлее кожные покровы, тем выше риск развития злокачественных образований. Особенно подвержены раку кожи альбиносы, у которых отсутствует пигмент меланин, люди с голубыми и зелеными глазами, светлыми и рыжими волосами. 
  • Возраст — чаще всего раком кожи страдают люди пожилого возраста. Однако в последнее время наблюдается неуклонный рост распространенности некоторых видов кожной онкологии среди лиц молодого возраста. 
  • Влияние канцерогенов химической природы — соли тяжелых металлов, мышьяк, каменноугольная смола, деготь и другие соединения при накопительном действии вызывают повреждение ДНК клеток эпидермиса. 
  • Радиоактивное облучение — продолжительное воздействие небольших доз облучения у работников рентгенологических кабинетов, у онкобольных при прохождении лучевой терапии. Лучевой дерматит может возникнуть и при однократном поражении большой дозой радиации. 
  • Иммунодефицит — снижение иммунитета при ВИЧ-инфекции, приеме некоторых лекарственных препаратов, после трансплантации органов повышает риск появления рака кожи. 
  • Хронические механические повреждения родинок или рубцов, термические ожоги — нередко являются причинами злокачественного перерождения клеток эпидермиса. 
  • Наследственная предрасположенность — установлены случаи семейных форм кожной онкологии. 
  • Вирус папилломы человека — некоторые типы ВПЧ вызывают рак кожи на пальцах или в области наружных половых органов. 
  • Предраковые состояния кожи — одиночные либо множественные доброкачественные высыпания на кожных покровах, которые способны трансформироваться в злокачественные опухоли. К ним относят хронические заболевания кожи воспалительного характера, например, поражения кожи при системной красной волчанке, сифилисе, туберкулезе. Также предраковые состояния кожи включают некоторые виды невусов, пигментную ксеродерму, лейкоплакию и ряд другой патологии. 
     

Виды рака кожи 

 
Различные виды кожной онкологии отличаются друг от друга прежде всего гистологическим строением. Установление гистологического строения опухолей необходимо для выбора наиболее эффективного способа лечения. Рак кожи классифицируют на следующие виды: 
 

  • Базалиома. Образуется при злокачественной трансформации базальных клеток эпидермиса. Самая распространенная форма кожной онкологии. Новообразования формируются медленно, имеют относительно благоприятный прогноз. Редко прорастают в окружающие мягкие ткани. Базальноклеточные опухоли преимущественно располагаются на лице (крылья носа, переносица, носогубная складка), шее и голове. 
  • Плоскоклеточный рак кожи. Формируется из верхних слоев эпидермиса чаще всего на фоне предраковых состояний кожи. Быстро увеличивается в размерах, прорастает в нижележащие мышечную, хрящевую и костную ткани. Этот вид кожной онкологии метастазирует в регионарные лимфоузлы и внутренние органы. Новообразования чаще всего локализуются на открытых частях тела. 
  • Меланома. Считается самым агрессивным видом кожной онкологии. Происходит из меланоцитов (пигментных клеток). Как правило, меланомы развиваются на месте травмированных невусов. Они стремительно растут, быстро прорастают в окружающие ткани. Активно метастазируют в лимфатические узлы и отдаленные органы. Заболеваемость меланомой выше в популяции женщин до 40 лет и мужчин пожилого возраста. У женщин меланомы в основном обнаруживают на руках или ногах, у мужчин на коже головы и шеи. 
  • Аденокарцинома — очень редкая форма кожной онкологии. Раковые клетки образуются в потовых или сальных железах. Опухоли чаще всего локализуются в подмышечных впадинах, промежности и других кожных складках. Растут медленно, в окружающие ткани прорастают редко. 
     

Стадии рака кожи 

 
В развитии опухолевого процесса рака кожи выделяют 5 последовательных стадий: 
 

  • Стадия 0. В онкологической практике эту стадию еще называют «карцинома in situ» или «рак на месте». Раковые клетки не выходят за пределы поверхностного слоя эпидермиса. 
  • Стадия I. Толщина опухоли менее 1 мм, она прорастает в дерму и подкожно-жировую клетчатку или изъязвляется. 
  • Стадия II. Толщина злокачественного образования 1-4 мм и более с изъязвлением или без. При этом метастазы в лимфоузлах или внутренних органах не обнаруживаются. 
  • Стадия III. Размер опухолевого образования любой. Рак прорастает в мышцы, фасции, хрящи и кости. Выявляют метастатические очаги в регионарных лимфоузлах. 
  • Стадия IV. Размеры первичного очага любые. Имеются множественные метастазы в лимфатических узлах. Также обнаруживают метастатические очаги в отдаленных внутренних органах. Прогноз крайне неблагоприятный. 
     

Клинические проявления рака кожи 

 
Симптомы кожной онкологии зависят от гистологического строения новообразования и стадии заболевания. Общими для всех видов рака кожи являются следующие признаки: 
 

  • появление на кожных покровах пятен, бляшек или узлов серо-розовой, красной, желтой, коричневой или любой другой окраски; 
  • на начальной стадии заболевания высыпания на коже не сопровождаются дискомфортом или другими субъективными ощущениями; 
  • изменения формы, цвета и границ уже имеющихся родинок, невусов, других образований на коже, стремительное увеличение их в размерах, склонность к кровоточивости; 
  • возникновение на коже длительно незаживающих язв; 
  • появление зуда, жжения, боли или других неприятных ощущений в области высыпаний на коже; 
  • потеря аппетита, общая слабость, снижение работоспособности, сонливость, повышенная утомляемость; 
  • резкое снижение веса; 
  • увеличение регионарных лимфоузлов. 
     
    При появлении одного или нескольких симптомов рака кожи следует записаться на прием к онкологу или дерматологу для детального обследования. Клинические проявления различных по строению видов рака кожи имеют некоторые особенности: 
     
  • Базалиома — клиническая картина многообразна. В большинстве случаев встречается узловая форма. Опухоль имеет вид безболезненного узелка серо-розового цвета с гладкой или чешуйчатой поверхностью. На поздних стадиях образование изъязвляется. 
  • Плоскоклеточный рак кожи — новообразование имеет вид язвы, бляшки или узелка. Кратерообразная по форме язва длительно не заживает. Края ее приподняты, плотной консистенции. Дно покрыто корочками. Язвенный дефект часто кровоточит. Плоскоклеточные узлы имеют красную или коричневую окраску, по форме напоминают цветную капусту из-за холмистой поверхности. 
  • Меланомы — имеют неоднородную черную, синюю, серую, редко телесную окраску, ассиметричную форму с неровными, размытыми краями. Образования характеризуются крупными размерами (более 0,6 см), быстрым ростом, склонностью к изъязвлению и кровоточивости. 
  • Аденокарцинома — к признакам рака кожи из потовых и сальных желез относят появление одиночного безболезненного узла или бляшки. 
     

Диагностика заболевания 

 
Подозрение на рак кожи возникает на основании анализа жалоб пациента, простого визуального осмотра патологического очага на коже и дерматоскопии. Этот диагностический метод представляет собой исследование кожных новообразований с помощью дерматоскопа — оптического прибора, который увеличивает изображение до 10 раз. Также на первичном приеме обязательно проводят пальпацию регионарных лимфоузлов. Для подтверждения диагноза врач может назначить следующие обследования: 
 

  • Общий анализ крови — в части случаев кровь не реагирует на наличие рака кожи в организме, в остальных ситуациях в анализе наблюдают уменьшение гемоглобина, эритроцитов, рост СОЭ. 
  • Исследование крови на онкомаркеры — уже на начальных стадиях заболевания диагностируется рост уровней TA 90 и SU 100. 
  • Биопсия патологического очага — специальным инструментом выполняют забор тканей из новообразования, лимфатических узлов или метастатических очагов, затем их исследуют под микроскопом. С помощью этого метода можно определить вид рака кожи и стадию опухолевого процесса. 
  • КТ или МРТ — оценка состояния внутренних органов и костно-суставной системы для обнаружения метастазов. 
  • Позитронно-эмиссионная томография — предварительно перед компьютерной томографией в организм вводят контрастное вещество. 
  • УЗИ — исследование лимфатических узлов и внутренних органов для выявления метастазов, определение глубины прорастания опухоли. 
     

Лечение рака кожи 

 
Цель лечения рака кожи — полное удаление раковых клеток из организма. В зависимости от локализации, стадии и формы опухоли применяют один или несколько способов терапии. К ним относятся: 
 

  • хирургическое лечение; 
  • лучевая терапия; 
  • химиотерапия; 
  • фотодинамическая терапия; 
  • симптоматическая терапия. 
     

Хирургическое лечение 

 
Суть классического оперативного вмешательства — радикальное удаление новообразования путем иссечения опухоли с захватом небольшой прослойки здоровых тканей. По показаниям также проводят удаление регионарных лимфоузлов. 
Для хирургического лечения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи используют метод микрографической операции MOC (MOHS). Эта технология основана на иссечении опухоли под микроскопическим контролем. 
Также при опухолях диаметром до 1-2 см без прорастания в соседние ткани можно использовать другие хирургические технологии: 
 

  • Криодеструкция — на очаг воздействуют жидким азотом с экстремально низкой температурой. 
  • Лазерная терапия — раковые клетки нагреваются, а затем разрушаются при воздействии неодимового или углекислотного лазера. 
  • Электрокоагуляция — метод основан на действии электрического тока высокой частоты. 
  • Радиоволновое удаление — современная методика с использованием радиоволнового ножа. 
     

Лучевая терапия 

 
Чаще всего лучевую терапию назначают в комплексе с хирургическим лечением при высокой вероятности рецидива заболевания. Также радиоактивному облучению подвергают метастазы и неоперабельные формы кожной онкологии. 
 

Химиотерапия 

 
Метод основан на применении специальных химиотерапевтических препаратов местно или внутрь, которые уничтожают раковые клетки. Химиотерапию проводят после операции или на поздних стадиях заболевания. 
 

Фотодинамическая терапия 

 
В организм вводят специальные лекарства — фотосенсибилизаторы, затем на опухоль направляют пучок света с определенной длиной волн. Под влиянием фотосенсибилизаторов раковые клетки продуцируют активный кислород, который их и уничтожает. Этот метод применяют для лечения базалиом и плоскоклеточного рака кожи. 
 

Симптоматическая терапия 

 
Методика основана на использовании различных групп лекарственных препаратов для купирования симптомов рака кожи. Это могут быть противорвотные средства, наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты железа и другие. 
 

Профилактика 

 
Профилактические мероприятия для предупреждения развития рака кожи включают ряд рекомендаций: 
 

  • избегайте попадания прямых солнечных лучей на открытые участки тела, особенно в середине дня с 11 до 16 часов; 
  • при работе на улице или отдыхе на пляже старайтесь больше времени проводить в тени; 
  • используйте солнцезащитные крема, лосьоны или спреи с уровнем защиты более SPF 30; 
  • обрабатывайте солнцезащитным средством все открытые участки тела, включая губы и уши; 
  • для защиты кожи головы и лица носите панамы либо шляпы с широкими полями; 
  • носите солнцезащитные очки, а также одежду, которая полностью прикрывает руки и ноги; 
  • откажитесь от посещения соляриев; 
  • при употреблении медикаментов, повышающих чувствительность к свету, как можно меньше пребывайте под солнечными лучами; 
  • регулярно осматривайте свою кожу на предмет возможных изменений самостоятельно либо просите об этом своих близких.
Рак кожи: признаки, лечение и профилактика заболевания
ГлавнаяНовостиРак кожи: признаки, лечение и профилактика заболевания
19 апреля
Автор: Doctime

Рак кожи — это совокупность злокачественных опухолей, которые располагаются на кожных покровах. Ежегодно специалисты отмечают тенденцию к росту заболеваемости раком кожи на 4-5%. На долю кожной онкологии приходится до 10-15% случаев среди общего количества злокачественных опухолей. В большинстве случаев рак кожи локализуется на открытых участках тела, что связано с систематическим воздействием на эти области неблагоприятных факторов внешней среды. В клетках эпидермиса происходят мутации, в результате которых они начинают бесконтрольно делиться и формируют морфологически определяемую опухоль кожи. 
 

Причины возникновения рака кожи 

 
В большинстве случаев причиной кожной онкологии является сочетание нескольких из следующих факторов: 
 

  • Чрезмерное ультрафиолетовое облучение — регулярное и длительное пребывание на солнце при посещении пляжей, работе на открытой местности, воздействие ультрафиолета в соляриях. 
  • Светлая кожа — чем светлее кожные покровы, тем выше риск развития злокачественных образований. Особенно подвержены раку кожи альбиносы, у которых отсутствует пигмент меланин, люди с голубыми и зелеными глазами, светлыми и рыжими волосами. 
  • Возраст — чаще всего раком кожи страдают люди пожилого возраста. Однако в последнее время наблюдается неуклонный рост распространенности некоторых видов кожной онкологии среди лиц молодого возраста. 
  • Влияние канцерогенов химической природы — соли тяжелых металлов, мышьяк, каменноугольная смола, деготь и другие соединения при накопительном действии вызывают повреждение ДНК клеток эпидермиса. 
  • Радиоактивное облучение — продолжительное воздействие небольших доз облучения у работников рентгенологических кабинетов, у онкобольных при прохождении лучевой терапии. Лучевой дерматит может возникнуть и при однократном поражении большой дозой радиации. 
  • Иммунодефицит — снижение иммунитета при ВИЧ-инфекции, приеме некоторых лекарственных препаратов, после трансплантации органов повышает риск появления рака кожи. 
  • Хронические механические повреждения родинок или рубцов, термические ожоги — нередко являются причинами злокачественного перерождения клеток эпидермиса. 
  • Наследственная предрасположенность — установлены случаи семейных форм кожной онкологии. 
  • Вирус папилломы человека — некоторые типы ВПЧ вызывают рак кожи на пальцах или в области наружных половых органов. 
  • Предраковые состояния кожи — одиночные либо множественные доброкачественные высыпания на кожных покровах, которые способны трансформироваться в злокачественные опухоли. К ним относят хронические заболевания кожи воспалительного характера, например, поражения кожи при системной красной волчанке, сифилисе, туберкулезе. Также предраковые состояния кожи включают некоторые виды невусов, пигментную ксеродерму, лейкоплакию и ряд другой патологии. 
     

Виды рака кожи 

 
Различные виды кожной онкологии отличаются друг от друга прежде всего гистологическим строением. Установление гистологического строения опухолей необходимо для выбора наиболее эффективного способа лечения. Рак кожи классифицируют на следующие виды: 
 

  • Базалиома. Образуется при злокачественной трансформации базальных клеток эпидермиса. Самая распространенная форма кожной онкологии. Новообразования формируются медленно, имеют относительно благоприятный прогноз. Редко прорастают в окружающие мягкие ткани. Базальноклеточные опухоли преимущественно располагаются на лице (крылья носа, переносица, носогубная складка), шее и голове. 
  • Плоскоклеточный рак кожи. Формируется из верхних слоев эпидермиса чаще всего на фоне предраковых состояний кожи. Быстро увеличивается в размерах, прорастает в нижележащие мышечную, хрящевую и костную ткани. Этот вид кожной онкологии метастазирует в регионарные лимфоузлы и внутренние органы. Новообразования чаще всего локализуются на открытых частях тела. 
  • Меланома. Считается самым агрессивным видом кожной онкологии. Происходит из меланоцитов (пигментных клеток). Как правило, меланомы развиваются на месте травмированных невусов. Они стремительно растут, быстро прорастают в окружающие ткани. Активно метастазируют в лимфатические узлы и отдаленные органы. Заболеваемость меланомой выше в популяции женщин до 40 лет и мужчин пожилого возраста. У женщин меланомы в основном обнаруживают на руках или ногах, у мужчин на коже головы и шеи. 
  • Аденокарцинома — очень редкая форма кожной онкологии. Раковые клетки образуются в потовых или сальных железах. Опухоли чаще всего локализуются в подмышечных впадинах, промежности и других кожных складках. Растут медленно, в окружающие ткани прорастают редко. 
     

Стадии рака кожи 

 
В развитии опухолевого процесса рака кожи выделяют 5 последовательных стадий: 
 

  • Стадия 0. В онкологической практике эту стадию еще называют «карцинома in situ» или «рак на месте». Раковые клетки не выходят за пределы поверхностного слоя эпидермиса. 
  • Стадия I. Толщина опухоли менее 1 мм, она прорастает в дерму и подкожно-жировую клетчатку или изъязвляется. 
  • Стадия II. Толщина злокачественного образования 1-4 мм и более с изъязвлением или без. При этом метастазы в лимфоузлах или внутренних органах не обнаруживаются. 
  • Стадия III. Размер опухолевого образования любой. Рак прорастает в мышцы, фасции, хрящи и кости. Выявляют метастатические очаги в регионарных лимфоузлах. 
  • Стадия IV. Размеры первичного очага любые. Имеются множественные метастазы в лимфатических узлах. Также обнаруживают метастатические очаги в отдаленных внутренних органах. Прогноз крайне неблагоприятный. 
     

Клинические проявления рака кожи 

 
Симптомы кожной онкологии зависят от гистологического строения новообразования и стадии заболевания. Общими для всех видов рака кожи являются следующие признаки: 
 

  • появление на кожных покровах пятен, бляшек или узлов серо-розовой, красной, желтой, коричневой или любой другой окраски; 
  • на начальной стадии заболевания высыпания на коже не сопровождаются дискомфортом или другими субъективными ощущениями; 
  • изменения формы, цвета и границ уже имеющихся родинок, невусов, других образований на коже, стремительное увеличение их в размерах, склонность к кровоточивости; 
  • возникновение на коже длительно незаживающих язв; 
  • появление зуда, жжения, боли или других неприятных ощущений в области высыпаний на коже; 
  • потеря аппетита, общая слабость, снижение работоспособности, сонливость, повышенная утомляемость; 
  • резкое снижение веса; 
  • увеличение регионарных лимфоузлов. 
     
    При появлении одного или нескольких симптомов рака кожи следует записаться на прием к онкологу или дерматологу для детального обследования. Клинические проявления различных по строению видов рака кожи имеют некоторые особенности: 
     
  • Базалиома — клиническая картина многообразна. В большинстве случаев встречается узловая форма. Опухоль имеет вид безболезненного узелка серо-розового цвета с гладкой или чешуйчатой поверхностью. На поздних стадиях образование изъязвляется. 
  • Плоскоклеточный рак кожи — новообразование имеет вид язвы, бляшки или узелка. Кратерообразная по форме язва длительно не заживает. Края ее приподняты, плотной консистенции. Дно покрыто корочками. Язвенный дефект часто кровоточит. Плоскоклеточные узлы имеют красную или коричневую окраску, по форме напоминают цветную капусту из-за холмистой поверхности. 
  • Меланомы — имеют неоднородную черную, синюю, серую, редко телесную окраску, ассиметричную форму с неровными, размытыми краями. Образования характеризуются крупными размерами (более 0,6 см), быстрым ростом, склонностью к изъязвлению и кровоточивости. 
  • Аденокарцинома — к признакам рака кожи из потовых и сальных желез относят появление одиночного безболезненного узла или бляшки. 
     

Диагностика заболевания 

 
Подозрение на рак кожи возникает на основании анализа жалоб пациента, простого визуального осмотра патологического очага на коже и дерматоскопии. Этот диагностический метод представляет собой исследование кожных новообразований с помощью дерматоскопа — оптического прибора, который увеличивает изображение до 10 раз. Также на первичном приеме обязательно проводят пальпацию регионарных лимфоузлов. Для подтверждения диагноза врач может назначить следующие обследования: 
 

  • Общий анализ крови — в части случаев кровь не реагирует на наличие рака кожи в организме, в остальных ситуациях в анализе наблюдают уменьшение гемоглобина, эритроцитов, рост СОЭ. 
  • Исследование крови на онкомаркеры — уже на начальных стадиях заболевания диагностируется рост уровней TA 90 и SU 100. 
  • Биопсия патологического очага — специальным инструментом выполняют забор тканей из новообразования, лимфатических узлов или метастатических очагов, затем их исследуют под микроскопом. С помощью этого метода можно определить вид рака кожи и стадию опухолевого процесса. 
  • КТ или МРТ — оценка состояния внутренних органов и костно-суставной системы для обнаружения метастазов. 
  • Позитронно-эмиссионная томография — предварительно перед компьютерной томографией в организм вводят контрастное вещество. 
  • УЗИ — исследование лимфатических узлов и внутренних органов для выявления метастазов, определение глубины прорастания опухоли. 
     

Лечение рака кожи 

 
Цель лечения рака кожи — полное удаление раковых клеток из организма. В зависимости от локализации, стадии и формы опухоли применяют один или несколько способов терапии. К ним относятся: 
 

  • хирургическое лечение; 
  • лучевая терапия; 
  • химиотерапия; 
  • фотодинамическая терапия; 
  • симптоматическая терапия. 
     

Хирургическое лечение 

 
Суть классического оперативного вмешательства — радикальное удаление новообразования путем иссечения опухоли с захватом небольшой прослойки здоровых тканей. По показаниям также проводят удаление регионарных лимфоузлов. 
Для хирургического лечения базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи используют метод микрографической операции MOC (MOHS). Эта технология основана на иссечении опухоли под микроскопическим контролем. 
Также при опухолях диаметром до 1-2 см без прорастания в соседние ткани можно использовать другие хирургические технологии: 
 

  • Криодеструкция — на очаг воздействуют жидким азотом с экстремально низкой температурой. 
  • Лазерная терапия — раковые клетки нагреваются, а затем разрушаются при воздействии неодимового или углекислотного лазера. 
  • Электрокоагуляция — метод основан на действии электрического тока высокой частоты. 
  • Радиоволновое удаление — современная методика с использованием радиоволнового ножа. 
     

Лучевая терапия 

 
Чаще всего лучевую терапию назначают в комплексе с хирургическим лечением при высокой вероятности рецидива заболевания. Также радиоактивному облучению подвергают метастазы и неоперабельные формы кожной онкологии. 
 

Химиотерапия 

 
Метод основан на применении специальных химиотерапевтических препаратов местно или внутрь, которые уничтожают раковые клетки. Химиотерапию проводят после операции или на поздних стадиях заболевания. 
 

Фотодинамическая терапия 

 
В организм вводят специальные лекарства — фотосенсибилизаторы, затем на опухоль направляют пучок света с определенной длиной волн. Под влиянием фотосенсибилизаторов раковые клетки продуцируют активный кислород, который их и уничтожает. Этот метод применяют для лечения базалиом и плоскоклеточного рака кожи. 
 

Симптоматическая терапия 

 
Методика основана на использовании различных групп лекарственных препаратов для купирования симптомов рака кожи. Это могут быть противорвотные средства, наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты железа и другие. 
 

Профилактика 

 
Профилактические мероприятия для предупреждения развития рака кожи включают ряд рекомендаций: 
 

  • избегайте попадания прямых солнечных лучей на открытые участки тела, особенно в середине дня с 11 до 16 часов; 
  • при работе на улице или отдыхе на пляже старайтесь больше времени проводить в тени; 
  • используйте солнцезащитные крема, лосьоны или спреи с уровнем защиты более SPF 30; 
  • обрабатывайте солнцезащитным средством все открытые участки тела, включая губы и уши; 
  • для защиты кожи головы и лица носите панамы либо шляпы с широкими полями; 
  • носите солнцезащитные очки, а также одежду, которая полностью прикрывает руки и ноги; 
  • откажитесь от посещения соляриев; 
  • при употреблении медикаментов, повышающих чувствительность к свету, как можно меньше пребывайте под солнечными лучами; 
  • регулярно осматривайте свою кожу на предмет возможных изменений самостоятельно либо просите об этом своих близких.